Apport de la piezochirurgie dans l'élévation du plancher sinusien par voie latérale.

Les lésions de la membrane sinusienne:

La principale difficulté ou complication immédiate rencontrée lors d’une élévation du plancher du sinus à l’aide d’une instrumentation traditionnelle est la déchirure de la membrane de Schneider qui intervient suivant les auteurs dans 16,7 % à 44,4% des cas. (1,2,5,8,10,11,12,14,15,19)

Il est à noter que les perforations de la membrane sinusienne peuvent également être dues à la présence de septas, de pathologies ou d’une importante pneumatisation accompagnée d’une forte résorption osseuse.

Si un contrôle visuel direct peut être effectuer lors des élévations du plancher sinusien par voie d’abord latéral, la voie d’abord crestal ne le permet pas.

L’étude de Reiser et coll. (2001) (11) porte sur l’élévation du plancher sinusien par voie d’abord crestal sur cadavres humains. Sur vingt cinq sites implantés, six présentaient une perforation de la membrane sinusienne soit dans 24% des cas.

L’auteur considère également que le pourcentage de perforation de la membrane sinusienne lors d’élévation du plancher du sinus par abord crestal est inférieur à celui obtenu avec un abord vestibulaire.

Corrélation entre lésions de la membrane sinusienne et risques infectieux :

De nombreuses études mettent en corrélation les lésions de la membrane de Schneider avec un risque infectieux majoré (10 à 20 % des cas) (7,10,21) et de ce fait un taux de succès implantaire moindre. (2,5,14)

Les résultats de Khoury et coll (1999) (5) en sont une image assez représentative;

L’étude porte sur 467 implants posés chez 216 patients, met en évidence 51 perforations per-opératoires de la membrane de Schneider soit 23,6% des cas.
Sur 28 implants perdus, 14 sont associés à la perforation de la membrane sinusienne selon l’auteur soit 50% des échecs.

Classification des perforations sinusiennes d’après PA. Fugazzotto et J Vlassis (1999 § 2003)

Une classification médicale des perforations de la membrane de Schneider lors des manœuvres d’élévation du plancher du sinus a été élaborée par Fugazzotto et Vlassis (1999) puis revue et simplifiée en 2003.

La classification initiale de Fugazzotto PA et Vlassis J (1999) (20) comportait quatre classes qui étaient fonction de la localisation et de la sévérité de la lésion.
La nouvelle classification, Fugazzotto PA et Vlassis J (2003) (3) plus simple ne fait état que de 3 classes uniquement fonction de la localisation de la perforation.

 Classe I :
Les perforations de classe I regroupent l’ensemble des perforations ayant lieu à l’endroit le plus apical de l’ostéotomie du volet osseux.

 Classe II :
Les perforations de classe II regroupent les lésions proximales et crestales de l’ostéotomie.
La classe II est elle-même divisée en 2 sous classes IIa et IIb (IIa quand la perforation est circonscrite par plus de 4-5 mm de tissu non lésé et IIb quand la perforation est circonscrite par moins de 4 mm de tissu non lésé).

 Classe III :
Les perforations de classe III regroupent l’ensemble des lésions ayant lieu au centre de l’ostéotomie du volet osseux.
Elles sont souvent préexistantes à l’intervention et sont alors dues à une pneumatisation du sinus maxillaire accompagnée d’une résorption osseuse importante.

Principe de la piézochirurgie osseuse moderne:

La chirurgie osseuse piézoélectrique connaît essor en 1998 à la suite des travaux de Torella et coll. (1998) (15) et l’invention du Dr Vercellotti.

Torella et coll. (1998) effectuent le premier cas d’élévation du plancher du sinus maxillaire par voie d’abord latéral à l’aide d’une instrumentation ultrasonique.

Ils mettent ainsi en évidence une des propriétés non encore exploitée jusque là des instruments ultrasoniques : «la préservation des tissus non minéralisés ». (9,4)

Vercellotti invente un nouvel instrument piézoélectrique destiné à la chirurgie osseuse : le Mectron Piezosurgery® mis sur le marché par la société Mectron Medical Technology.

C’est à la suite de ses travaux (17,18,19), que Vercellotti donne le nom de piezosurgery® à la chirurgie osseuse piézoélectrique moderne.

Intérêts de la de piézochirurgie osseuse

Les intérêts de cette nouvelle technologie reposent sur quatre propriétés fondamentales (16,6) :

 Coupe micrométrique et douce : précision chirurgicale maximum.

 Coupe sélective : sécurité maximum pour les tissus mous.

 Respect de l’organisation tissulaire : processus de cicatrisation osseux non entravé.

 Effet de cavitation : visibilité intra opératoire maximale.

Piézochirurgie et élévation du plancher sinusien

Si les discussions existent toujours pour évaluer les corrélations entre perforation de la membrane sinusienne et pronostic thérapeutique, il n’y a aucun doute qu’une absence de lésion augmente significativement les taux de succès.

Dans ce contexte la meilleure prise en charge reste la prévention.

L’utilisation du bistouri ultrasonique s’inscrit dans ce cadre.

A l'heure actuelle, nous pouvons dire que le bistouri piézo-électrique semble apporter une réelle avancée dans le domaine de la chirurgie osseuse pré-implantaire.

Néanmoins, en regard de sa récente mise sur le marché et de son faible recul clinique, il nous semble important de ne pas céder à un éventuel phénomène de mode et de continuer son évaluation clinique.


Préparation du volet osseux à l'aide d'un bistouri piezoélectrique (CHU Saint Roch)

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